Shawnte kämpfte jahrelang mit ihrem Gewicht, bevor ihr im Jahr 2020 Novo Nordisks Diabetes-Medikament Ozempic zur Gewichtsreduktion verschrieben wurde. Damit konnte die ehemalige Musikproduzentin aus New York in zwei Jahren mehr als 50 Pfund abnehmen.

Doch im vergangenen Jahr wurde der 46-Jährigen, die zum Schutz ihrer Privatsphäre nur mit ihrem Vornamen genannt werden möchte, mitgeteilt, dass ihre Krankenversicherung die Kosten für die Behandlung zur Gewichtsabnahme nicht übernehmen würde. Man wies sie an, billigere Medikamente zur Gewichtsabnahme zu nehmen, die nicht so wirksam sind.

Die Krankenversicherung, die Shawntes Ehemann durch seinen Job beim Medienunternehmen Warner Bros. erhielt, sagte, sie habe keinen Anspruch auf Ozempic, weil sie nicht an Diabetes leide. Eine neue und teurere Version des Medikaments speziell für die Gewichtsabnahme, Wegovy genannt, war 2021 von den US-Gesundheitsbehörden zugelassen worden. Der Arbeitgeber erklärte sich jedoch erst bereit, die Kosten für Wegovy zu übernehmen, nachdem sich Shawntes Ehemann bei seiner Personalabteilung beschwert hatte und ein Vertreter darauf drängte, das Medikament zu bezahlen.

"Hätte ich mich einfach zurückgelehnt und ihr Nein als Antwort akzeptiert, wäre ich mit meinem Plan zur Gewichtsabnahme nicht so erfolgreich gewesen", sagte sie und fügte hinzu, dass sie das Medikament immer noch einnimmt.

Warner Bros. Discovery Inc. hat auf die Bitte um einen Kommentar nicht reagiert.

Shawntes Erfahrung wird immer häufiger unter den Millionen von Amerikanern gemacht, die eine Krankenversicherung über große Arbeitgeber abschließen, d.h. Unternehmen mit mehr als 5.000 Angestellten, so zwei Gesundheitsberater und sieben Ärzte, die von Reuters befragt wurden.

Viele dieser Unternehmen haben zwar die Kosten für Medikamente zur Gewichtsreduzierung übernommen, aber der hohe Preis von Wegovy und der enorme Anstieg der Einnahmezahlen haben sie dazu veranlasst, zu überdenken, wann und wie sie die Kosten für solche Behandlungen erstatten, um einen steilen Anstieg der Krankenversicherungskosten zu verhindern, so drei Experten aus der Gesundheitsbranche.

Bis zu zwei Drittel der Unternehmen, die meisten davon große Arbeitgeber, übernehmen seit mindestens drei Jahren die Kosten für Medikamente zur Behandlung von Fettleibigkeit, so die Berater für Gesundheitsleistungen Aon, Mercer, Teil von Marsh & McLennan, und Willis Towers Watson, die Arbeitgeber in Sachen Sozialleistungen beraten.

Bis Ende letzten Jahres, als die Verschreibungen von Wegovy anzusteigen begannen, stellte die Kostenübernahme für die Gewichtsreduzierung eine marginale Ausgabe für die Arbeitgeber dar, da die verfügbaren Markenmedikamente unwirksam waren und kaum verwendet wurden oder leicht durch billigere Generika ersetzt werden konnten, so die Berater im Gesundheitswesen.

Die Arbeitgeber unterstützten auch Behandlungen, die dazu beitragen könnten, das Risiko von Krankheiten zu verringern, die durch Übergewicht verschlimmert werden, wie z.B. Herzerkrankungen und Diabetes.

Die Markteinführung von Wegovy im Jahr 2021 und von Mounjaro im Jahr 2022, einer ähnlichen Diabetes-Behandlung von Eli Lilly, die im Off-Label-Bereich verschrieben wird, aber noch nicht für die Gewichtsabnahme zugelassen ist, haben diese Dynamik verändert.

Beide haben in klinischen Studien gezeigt, dass sie Menschen helfen, etwa 15% ihres Körpergewichts zu verlieren. Allerdings kosten sie laut den Websites der Arzneimittelhersteller mehr als 1.000 Dollar pro Monat und die Patienten müssen sie möglicherweise auf unbestimmte Zeit einnehmen, um das Gewicht zu halten.

Laut Barclays Research ist die Verwendung von Wegovy zur Gewichtsabnahme von 45.000 Verschreibungen in der letzten Januarwoche auf rund 135.000 neue Verschreibungen pro Woche im Mai angestiegen und es wird allgemein erwartet, dass sie weiter zunehmen wird.

Laut Dr. Jeff Levin-Scherz, Berater bei Willis Towers Watson, hat dies in den ersten beiden Monaten des Jahres 2023 zu einem Anstieg der Kosten für die von den Arbeitgebern finanzierte Krankenversicherung um 250 % im Vergleich zum gesamten Jahr 2022 geführt. Selbst wenn nur die Hälfte der anspruchsberechtigten Arbeitnehmer solche Medikamente nimmt, könnten die Kosten für die Arbeitgeber für die Versicherung aller Versicherten um 50 % steigen.

"Wenn das der Fall ist, wird es sehr schwer sein, die Gesundheitsversorgung bezahlbar zu halten", sagte Levin-Scherz.

"Wir könnten erleben, dass einige Arbeitgeber sagen, wir haben das abgedeckt, aber jetzt decken wir nicht mehr alles ab, und andere sagen, wir werden es weiterhin abdecken, weil wir es für sehr wichtig halten, aber wir werden es einschränken, so dass es für die Menschen schwieriger wird, es zu bekommen."

Eli Lilly lehnte es ab, sich zur Deckungspolitik der Arbeitgeber zu äußern. Novo Nordisk sagte, Wegovy solle wie Medikamente für andere chronische Krankheiten umfassender abgedeckt werden.

Arbeitgeber, die Medikamente zur Gewichtsreduzierung abdecken, verlangen von den Arztpraxen seit der Zulassung von Wegovy, dass sie den Bedarf der Patienten dokumentieren. In zunehmendem Maße führen sie zusätzliche Anspruchsvoraussetzungen ein, sagte Aon-Berater Michael Manolakis.

Einige Arbeitgeber verlangen von ihren Patienten, dass sie zunächst billigere Medikamente zur Gewichtsreduzierung ausprobieren oder an strukturierten Diät- und Bewegungsprogrammen teilnehmen, während andere den Zugang zu Wegovy einschränken, wenn die Patienten innerhalb von drei Monaten keinen Gewichtsverlust von 4 % aufweisen, so die Ärzte.

"Solange es keine generischen oder billigeren Versionen (dieser Medikamente) gibt, denke ich, dass wir diese Situation weiterhin erwarten können", sagte der Medizinprofessor Dr. William Yancy von der Duke University.

Manolakis sagte, dass die Unternehmen ihre Versicherungspolicen zum Teil danach ausrichten, wie lange die Mitarbeiter in der Regel in ihren Positionen bleiben. In Fällen, in denen die durchschnittliche Verweildauer in einer Position sechs bis 12 Monate beträgt, ist es weniger wahrscheinlich, dass die Arbeitgeber in Medikamente zur Gewichtsreduzierung investieren, deren Nutzen sich erst langfristig zeigt, sagte er.

Die Arbeitgeber haben auch die Kostenübernahme für die Off-Label-Verwendung von Ozempic und Mounjaro zur Gewichtsabnahme gestoppt, ähnlich wie es bei Shawnte der Fall war, so die Gesundheitsberater und Ärzte.

Kleinere Unternehmen übernehmen seltener die Kosten für Medikamente zur Gewichtsabnahme, sagten zwei Berater für Gesundheitsvorsorge.

Das staatliche Medicare-Gesundheitsprogramm für Amerikaner ab 65 Jahren kann per Gesetz keine Behandlungen zur Gewichtsabnahme abdecken. Es ist jedoch verpflichtet, den Off-Label-Einsatz von Medikamenten im Allgemeinen zuzulassen, was nach Ansicht von Analysten der Gesundheitsbranche eine gewisse Deckung von Ozempic zur Gewichtsabnahme ermöglicht hat.

Nur 16 Staaten - die bevölkerungsreichsten sind Kalifornien, Pennsylvania und Michigan - decken Wegovy und andere Medikamente gegen Fettleibigkeit im Rahmen ihrer Medicaid-Pläne für einkommensschwache Patienten ab.