Centene, ein Versicherer, der auf das Medicaid-Programm für einkommensschwache Personen spezialisiert ist, sprach das Thema kürzlich an und erklarte, dass Krankenhàuser aggressiv oder sogar unsachgemàß Abrechnungssoftware einsetzen, um Rückerstattungen auszulösen.
"Es gab Fàlle, in denen Personen mit Fieber in die Notaufnahme kamen und plötzlich alle eine Sepsis hatten", sagte Centene-CEO Sarah London auf einer Investorenkonferenz im September und bezog sich dabei auf einen lebensbedrohlichen Zustand, der eine Vielzahl medizinischer Interventionen nach sich zieht.
Eine Analyse von Blue Cross Blue Shield zu kommerziellen Krankenhausabrechnungen ergab, dass landesweit etwa 663 Millionen Dollar an stationàren Ausgaben und mindestens 1,67 Milliarden Dollar an ambulanten Ausgaben mit aggressiveren, KI-gestützten Kodierungspraktiken in Verbindung stehen könnten.
"Wir sehen mehr KI-Tools, die an verschiedenen Punkten im Behandlungs- und Abrechnungsprozess eingesetzt werden. Wenn diese Tools unabhàngig voneinander agieren, können sie unbeabsichtigt zu Reibungsverlusten führen", sagte Razia Hashmi, Vizepràsidentin für klinische Angelegenheiten bei der Blue Cross Blue Shield Association.
ZIEL: KOSTENSENKUNG
In den letzten Monaten haben einige Krankenversicherer verstàrkt auf KI gesetzt, um Behandlungen und Rechnungen zu identifizieren, die sie für unbegründet halten. Gleichzeitig nutzen Krankenhàuser KI-Tools, um diese medizinischen Leistungen mit Codes zu dokumentieren, die die Rückerstattung erhöhen. Dies geht aus einer Prüfung von Unternehmensmitteilungen und Interviews mit einem Dutzend Experten und Analysten hervor.
Die USA geben mit etwa 18 % ihres Bruttoinlandsprodukts mehr für das Gesundheitswesen aus als jede andere Nation.
Beide Seiten hoffen, dass KI die Kosten senken wird. Das Beratungsunternehmen McKinsey schàtzt, dass KI den Versicherern pro 10 Milliarden Dollar Umsatz 970 Millionen Dollar durch Schadenmanagement, medizinische Vorabgenehmigungsanfragen und die Steuerung der klinischen Versorgung einsparen könnte.
KI-Tools führen bereits zu Einsparungen bei der Krankenhausversorgung, die bis 2050 bis zu 900 Milliarden Dollar betragen könnten, so Morgan Stanley in einer Analyse vom September.
"Die Vorstellung von (KI-)Bot gegen Bot ist von Natur aus eine Situation, in der niemand gewinnen wird", sagte Christina Silcox, Forschungsdirektorin für digitale Gesundheit am Duke-Margolis Institute for Health Policy.
UNTERNEHMEN PLANEN EINSPARUNGEN
Mehrere Analysten, darunter Ryan Langston von TD Cowen und Whit Mayo von Leerink Partners, sagten, dass Versicherer und Krankenhàuser durch den Einsatz von KI Geld sparen könnten, nannten jedoch keine Schàtzungen. Unternehmen nutzen KI zudem in großem Umfang für administrative Aufgaben.
Bisher haben Krankenhàuser laut Menlo Ventures, einer Risikokapitalgesellschaft, die in KI und Gesundheitstechnologie investiert, mehr ausgegeben.
Die Ausgaben für KI im Gesundheitswesen erreichten 2025 1,4 Milliarden Dollar, fast das Dreifache des Niveaus von 2024, so Menlo basierend auf einer Umfrage unter 700 Branchenvertretern. Davon entfielen etwa 1 Milliarde Dollar oder 75 % auf Gesundheitssysteme, ambulante Anbieter gaben weitere 280 Millionen Dollar aus, wàhrend Kostentràger etwa 50 Millionen Dollar beitrugen.
Die UnitedHealth Group hat erklàrt, dass KI ihr im Jahr 2026 fast 1 Milliarde Dollar einsparen könnte.
Das Unternehmen gab an, in diesem Jahr fast 1,5 Milliarden Dollar in KI investieren zu wollen und mindestens ebenso viel im Jahr 2027. Die Versicherungseinheit UnitedHealthcare hat ihre KI-Ausgaben primàr auf das Kundenerlebnis konzentriert, einschließlich der Leitung von Patienten zu qualitativ hochwertigerer Versorgung, so die Geschàftsführung.
Der kleinere Rivale Humana schàtzte kürzlich, dass seine KI-Investitionen über einige Jahre hinweg Einsparungen von mehr als 100 Millionen Dollar generieren werden. Das Unternehmen lehnte eine Stellungnahme zu Details ab.
Ein Sprecher von CVS Health sagte, dass sein Krankenversicherungsgeschàft Aetna in KI investiert, die zur Verbesserung der klinischen Versorgung beitragen kann, und dass man mit Anbietern zusammenarbeite, um sicherzustellen, dass Patienten eine angemessene Behandlung erhalten.
Cigna und Elevance reagierten nicht auf Fragen zur KI-Strategie zwischen Krankenhàusern und Kostentràgern.
DER KI-KAMPF UM DIE BEZAHLUNG
Wàhrend Versicherer sagen, dass die Kodierungs- und Abrechnungspraktiken der Krankenhàuser zu steigenden medizinischen Kosten beitragen und die Gewinnmargen unter Druck setzen, erklàren Krankenhàuser, dass sie KI brauchen, um sich gegen Versicherer zu wehren.
HCA Healthcare, die größte börsennotierte US-Krankenhauskette, gab im Januar bekannt, dass sie für 2026 Kosteneinsparungen von etwa 400 Millionen Dollar durch KI-Initiativen erwartet. Das Unternehmen nutzt KI zur Automatisierung des Ertragsmanagements und für den klinischen Papierkram der Ârzte. Auf eine Anfrage zur Stellungnahme reagierte das Unternehmen nicht.
HCA-Finanzvorstand Michael Marks hatte den Einsatz von KI-Tools zuvor als Reaktion auf "die zunehmenden Ablehnungen und Unterzahlungen durch die Kostentràger" beschrieben.
KI-Tools helfen dabei, erbrachte medizinische Leistungen korrekt darzustellen, was eine pràzisere Vergütung durch die Kostentràger ermöglicht, so Providence, eine Kette von 51 Krankenhàusern in sieben Bundesstaaten, darunter Kalifornien und Texas.
Maulin Shah, Chief Health Information Officer bei Providence, sagte, dass sich beide Seiten an die Verànderungen anpassen müssen, die künstliche Intelligenz bereits verursacht.
"Es wird Anpassungen in der Beziehung zwischen Kostentràgern und Anbietern erfordern, um diese neue Realitàt zu verstehen", sagte Shah. "Leider sehen wir derzeit, wie KI gegen KI kàmpft."
