Danielle war immer noch erschüttert, als sie und Ryace zu Hause in dieser kleinen Stadt an einer Biegung des Ohio River ankamen. Das Abendessen würde warten müssen. Sie musste mit ihrem Mann sprechen. Sie haben uns diese traurigen, schrecklichen Fragen gestellt", sagte sie zu Steve Boyer, als die beiden an diesem Abend im August 2020 in ihrer Garage saßen. Wussten Sie, dass Kinder versucht haben, sich umzubringen?
Ich hatte keine Ahnung, sagte er.
Ryace (ausgesprochen RYE-us) wurde bei ihrer Geburt als männlich eingestuft, aber als sie 4 Jahre alt war, war es ihren Eltern klar, dass sie sich als Mädchen identifizierte. Sie bezeichnete sich selbst als Mädchen. Sie wollte sich wie ein Mädchen kleiden. Aber ihre Eltern fürchteten um ihre Sicherheit, wenn sie sie in ihrer engmaschigen ländlichen Gemeinde offen als Mädchen leben ließen. Also schlossen sie einen unangenehmen Kompromiss. Zu Hause konnte Ryace ein Mädchen sein, sich schminken und Kleider tragen. In der Schule, in der Stadt und auf Familienfotos würde Ryace ein Junge bleiben.
Ryace ärgerte sich über die Einschränkungen. Als sie in die Mittelschule kam, wurde sie immer ängstlicher, was die Pubertät mit sich bringen würde: Gesichtsbehaarung, ein Adamsapfel, eine tiefere Stimme. Da suchte Danielle Hilfe im Akron Childrens Hospital und seiner neuen Gender-Klinik, wo man ihr sagte, dass man Ryace mit pubertätshemmenden Medikamenten und Sexualhormonen behandeln könne, um ihr den Übergang zu erleichtern.
Das ist es, was ich immer wollte", sagte Ryace zu ihrer Mutter, als sie das Krankenhaus verließen. Danach gingen die beiden auf einen feierlichen Einkaufsbummel für Mädchenkleidung. Danielle war erleichtert. Nachdem sie jahrelang in der Isolation darum gekämpft hatten, das zu tun, was sie für Ryace für das Beste hielten, erhielten die Boyers nun fachkundige Hilfe von Menschen, die ihre Situation verstanden.
Aber die erste Konsultation brachte neue beunruhigende Fragen mit sich. Der Arzt in der Klinik in Akron erklärte Danielle und Ryace, dass Pubertätsblocker Ryaces Knochen schwächen könnten. Die Auswirkungen auf die Entwicklung ihres Gehirns und ihre Fruchtbarkeit waren nicht gut bekannt. Das Risiko der Untätigkeit war sogar noch alarmierender: Ohne Behandlung, so der Arzt, wäre Ryace weiterhin einem erhöhten Selbstmordrisiko ausgesetzt.
Die Erwähnung von Selbstmord erhöhte den Einsatz. Seit wie vielen Jahren will sie nun schon ein Mädchen sein? sagte Danielle zu ihrem Mann, als sie an diesem Abend in der Garage saßen und sich unterhielten. Wir sagen ihr immer wieder nein und erdrücken sie damit. Wenn sie uns helfen können, sollten wir es tun.
In den Vereinigten Staaten ist in den letzten Jahren die Zahl der Kinder, die sich mit einem anderen Geschlecht identifizieren, als ihnen bei der Geburt zugewiesen wurde, explosionsartig angestiegen. Tausende von Familien wie die Boyers müssen in einem aufstrebenden Bereich der Medizin tiefgreifende Entscheidungen treffen, wenn sie eine geschlechtsangleichende Behandlung für ihre Kinder anstreben.
Geschlechtsangleichende Pflege umfasst ein ganzes Spektrum von Eingriffen. Sie kann dazu führen, dass ein Kind seinen bevorzugten Namen und seine Pronomen annimmt und sich entsprechend seiner Geschlechtsidentität kleidet, was als soziale Transition bezeichnet wird. Sie kann eine Therapie oder andere Formen der psychologischen Behandlung umfassen. Und ab dem Beginn der Pubertät kann sie auch medizinische Eingriffe wie Pubertätsblocker, Hormone und in einigen Fällen auch Operationen umfassen. Bei all diesen Maßnahmen geht es darum, die Geschlechtsidentität des Kindes zu unterstützen und zu bestätigen.
Doch Familien, die sich für den medizinischen Weg entscheiden, begeben sich auf unsicheres Terrain, auf dem die Wissenschaft noch nicht mit der Praxis Schritt gehalten hat. Zwar ist die Zahl der Gender-Kliniken, die Kinder in den Vereinigten Staaten behandeln, in den letzten 15 Jahren von null auf mehr als 100 gestiegen und die Wartelisten sind lang, doch gibt es kaum Belege für die Wirksamkeit und die möglichen langfristigen Folgen dieser Behandlung.
Pubertätsblocker und Sexualhormone sind in den USA nicht von der Food and Drug Administration (FDA) für die Behandlung von Kindern zugelassen. Es gibt keine klinischen Studien, die ihre Sicherheit für eine solche Off-Label-Anwendung belegen. Die langfristigen Auswirkungen der Medikamente auf die Fruchtbarkeit und die Sexualfunktion bleiben unklar. Und 2016 wies die FDA die Hersteller von Pubertätsblockern an, eine Warnung vor psychiatrischen Problemen auf dem Etikett des Medikaments anzubringen, nachdem die Behörde mehrere Berichte über Selbstmordgedanken bei Kindern erhalten hatte, die das Medikament einnahmen.
Generell gibt es keine groß angelegten Studien, in denen Menschen, die als Kinder geschlechtsspezifisch behandelt wurden, nachverfolgt wurden, um festzustellen, wie viele von ihnen mit ihrer Behandlung zufrieden waren, als sie älter wurden, und wie viele die Umwandlung schließlich bereuten. Der gleiche Mangel an Klarheit gilt für die umstrittene Frage der Detransitionierung, wenn ein Patient den Transitionsprozess abbricht oder rückgängig macht.
Die National Institutes of Health (NIH), die US-Regierungsbehörde, die für die medizinische und öffentliche Gesundheitsforschung zuständig ist, erklärte gegenüber Reuters, dass die Erkenntnisse darüber, ob diese Behandlungen kurz- oder langfristige Gesundheitsrisiken für Transgender und andere geschlechtsspezifische Jugendliche darstellen, begrenzt sind. Die NIH hat eine umfassende Studie finanziert, um die psychische Gesundheit und andere Ergebnisse von etwa 400 Transgender-Jugendlichen zu untersuchen, die in vier US-Kinderkliniken behandelt wurden. Langfristige Ergebnisse liegen jedoch erst in einigen Jahren vor und gehen möglicherweise nicht auf Probleme wie Fruchtbarkeit oder kognitive Entwicklung ein.
Verlässliche nationale Daten darüber, wie viele Kinder wegen Geschlechtsdysphorie behandelt werden, d.h. wegen eines Gefühls der Belastung durch die Identifizierung mit einem anderen als dem bei der Geburt zugewiesenen Geschlecht, waren lange Zeit nicht verfügbar. Um eine Vorstellung von der zunehmenden Prävalenz dieser Fälle zu bekommen, hat Reuters das Gesundheitstechnologieunternehmen Komodo Health Inc. gebeten, seine Datenbank mit Versicherungsansprüchen und anderen medizinischen Daten von etwa 330 Millionen Amerikanern zu analysieren. Die Analyse, die erste ihrer Art, ergab, dass in den fünf Jahren bis Ende 2021 bei mindestens 121.882 Kindern im Alter von 6 bis 17 Jahren eine Geschlechtsdysphorie diagnostiziert wurde. Mehr als 42.000 dieser Kinder wurden allein im letzten Jahr diagnostiziert, ein Anstieg um 70% gegenüber 2020.
Die Zahl der Kinder, die medizinische Behandlungen erhalten, wie sie die Klinik in Akron für die Boyers vorschlägt, ist zwar geringer, wächst aber ebenfalls schnell. Die Zahl der Kinder, die mit Pubertätsblockern oder Hormonen behandelt werden, beläuft sich im Fünfjahreszeitraum auf 17.683 und steigt von 2.394 im Jahr 2017 auf 5.063 im Jahr 2021, so die Analyse. Bei diesen Zahlen handelt es sich wahrscheinlich um eine erhebliche Untererfassung, da sie Kinder nicht einschließen, bei denen in den Unterlagen keine Geschlechtsdysphorie diagnostiziert wurde oder deren Behandlung nicht von der Versicherung übernommen wurde.
SOZIALE AKZEPTANZ
Die steigenden Zahlen spiegeln zum Teil den Erfolg des jahrelangen Einsatzes für die Rechte von Transgendern wider, der nach Ansicht der Ärzte dazu geführt hat, dass sich mehr Kinder und ihre Familien trauen, Hilfe zu suchen. Transgender-Kinder müssen immer noch mit Diskriminierung, Mobbing und Gewaltandrohung leben. Aber da die Transgender-Identität in der Populärkultur sichtbarer geworden ist, haben Kinder mit Geschlechtsdysphorie im Fernsehen und in den sozialen Medien Zugang zu positiven Darstellungen von jungen Menschen, die eine professionelle geschlechtsangleichende Behandlung erhalten haben.
Die geschlechtsangleichende Behandlung von Minderjährigen gewann weiter an Legitimität, als medizinische Gruppen die Praxis befürworteten und begannen, Behandlungsrichtlinien herauszugeben. Allen voran die World Professional Association for Transgender Health, eine Organisation mit 4.000 Mitgliedern, die medizinische, juristische, akademische und andere Fachleute aus der ganzen Welt umfasst. In den letzten zehn Jahren haben sich die American Academy of Pediatrics und die Endocrine Society, die Hormonspezialisten vertritt, ihren Richtlinien angeschlossen.
In ihren neuesten Pflegerichtlinien, die im September veröffentlicht wurden, weist die WPATH darauf hin, dass es nur wenige Forschungsergebnisse gibt, die die langfristige Wirksamkeit der medizinischen Behandlung von Jugendlichen mit Geschlechtsdysphorie belegen. Infolgedessen, so heißt es in den Leitlinien, ist eine systematische Überprüfung der Behandlungsergebnisse bei Jugendlichen nicht möglich. Die Endocrine Society räumt in ihren eigenen Leitlinien ein, dass die Beweise zur Unterstützung ihrer Empfehlungen gering oder sehr gering sind.
Die Bundesregierung erleichterte 2016 den Weg zur Behandlung, als die Regierung von Präsident Barack Obama Krankenversicherern und medizinischen Dienstleistern verbot, die Behandlung aufgrund der Geschlechtsidentität einer Person zu beschränken. Dies führte zu einer Ausweitung der öffentlichen und privaten Versicherungsdeckung für geschlechtsangleichende Behandlungen, auch für Kinder, die allein für Pubertätsblocker Zehntausende von Dollar pro Jahr kosten können.
Heute bezahlen mehr als die Hälfte der Staaten die Behandlung von Geschlechtsumwandlungen über Medicaid, das staatliche Krankenversicherungsprogramm für Millionen von Familien mit niedrigem Einkommen. Neun Staaten schließen die Behandlung geschlechtsangleichender Jugendlicher von der Deckung durch Medicaid aus. Florida verbietet Medicaid die Behandlung von Geschlechtsdysphorie, da sie nicht der Definition der medizinischen Notwendigkeit entspricht.
Diese Unterschiede zwischen den Bundesstaaten sind symptomatisch dafür, dass die geschlechtsangleichende Behandlung zu einem Brennpunkt in der stark polarisierten Politik der Nation geworden ist.
Viele Konservative verurteilen sie als eine Form des Kindesmissbrauchs. Man entstellt keine 10, 12 oder 13 Jahre alten Kinder aufgrund von Geschlechtsdysphorie", sagte der republikanische Gouverneur von Florida, Ron DeSantis, auf einer Pressekonferenz im August, nur wenige Tage bevor sein Staat die Kostenübernahme durch Medicaid für geschlechtsangleichende Behandlungen bei Kindern verbot. Alabama, Arkansas und Texas haben Gesetze oder Richtlinien zur weitgehenden Einschränkung des Zugangs von Kindern zur Behandlung erlassen, die inzwischen alle von Gerichten blockiert wurden. In mehr als einem Dutzend anderer Bundesstaaten, darunter auch Ohio, wo die Boyers leben, haben die Gesetzgeber Gesetzesentwürfe eingebracht, die die Behandlung von Kindern verbieten oder Anbieter dafür bestrafen würden.
Gleichzeitig haben sich mindestens ein Dutzend Staaten, darunter New York, Kalifornien und Massachusetts, auf die Seite der Transgender-Befürworter und vieler medizinischer Anbieter gestellt und dafür gesorgt, dass Kindern der Zugang zur Versorgung garantiert wird. Und im Juli schlug die Regierung Biden eine Ausweitung der Schutzmaßnahmen aus der Obama-Ära vor.
Eine geschlechtsangleichende Versorgung für Transgender-Jugendliche ist unerlässlich und kann lebensrettend sein, sagte Dr. Rachel Levine, eine stellvertretende Sekretärin des US-Gesundheitsministeriums, in einem Interview mit Reuters.
Levine, eine Kinderärztin und Transgender-Frau, hat Anfang des Jahres einen Aufschrei bei konservativen Gegnern der geschlechtsspezifischen Behandlung von Kindern und einigen Medizinern ausgelöst, als sie dem National Public Radio sagte: Es gibt keinen Streit unter Medizinern, Kinderärzten, pädiatrischen Endokrinologen, Ärzten für Jugendmedizin, Jugendpsychiatern, Psychologen usw. über den Wert und die Bedeutung einer geschlechtsangleichenden Behandlung.
Levine hatte insofern Recht, als die Gesundheitsdienstleister im Allgemeinen darin übereinstimmen, dass jeder, der an Geschlechtsdysphorie leidet, ein Recht auf unterstützende Pflege hat, sei es durch soziale Transition, Beratung und Therapie oder medizinische Eingriffe. Aber ihre Erklärung hat tiefe Risse überdeckt, die sich innerhalb der Gemeinschaft der Geschlechtsbehandler aufgetan haben, als es darum ging, wie sich die Behandlung in den Vereinigten Staaten entwickelt hat, da neue Patienten in die Kliniken strömen.
Eine wachsende Zahl von Fachleuten für Geschlechtskrankheiten ist der Meinung, dass in der Eile, mit der die steigende Nachfrage befriedigt werden soll, zu viele Familien dazu gedrängt werden, ihre Kinder behandeln zu lassen, bevor sie sich den umfassenden Untersuchungen unterziehen, die in den professionellen Richtlinien empfohlen werden.
Solche Untersuchungen sind nach Ansicht dieser Mediziner von entscheidender Bedeutung, denn mit der steigenden Zahl pädiatrischer Patienten ist auch die Zahl derer gestiegen, deren Hauptursache für ihre Beschwerden nicht unbedingt eine anhaltende Geschlechtsdysphorie ist. Einige könnten geschlechtlich unbeständig sein, mit einer Geschlechtsidentität, die sich im Laufe der Zeit ändert. Einige haben vielleicht psychische Probleme, die ihren Fall verkomplizieren. Für diese Kinder, so sagen einige Mediziner, kann eine medizinische Behandlung unnötige Risiken bergen, wenn eine Beratung oder andere nicht-medizinische Maßnahmen die bessere Wahl wären.
Ich befürchte, dass es sich um falsch positive Ergebnisse handelt und wir sie irreversiblen körperlichen Veränderungen ausgesetzt haben", sagte Dr. Erica Anderson, eine klinische Psychologin, die zuvor an der Gender-Klinik der University of California in San Francisco gearbeitet hat. Diese Fehleinschätzungen sind ein gefundenes Fressen für die Pessimisten, die diese Behandlung abschaffen wollen. Anderson, eine Transgender-Frau, die in ihrer Privatpraxis immer noch Kinder mit Geschlechtsdysphorie behandelt, trat im vergangenen Jahr als Präsidentin der US-Sektion von WPATH zurück, nachdem ihre öffentlichen Äußerungen über die schlampige Behandlung die Organisation dazu veranlasst hatten, ein vorübergehendes Moratorium für Vorstandsmitglieder zu erlassen, die mit der Presse sprechen.
In Europa hat die Besorgnis, dass zu viele Kinder unnötig in Gefahr gebracht werden könnten, Länder wie Finnland und Schweden, die schon früh die geschlechtsspezifische Betreuung von Kindern eingeführt haben, dazu veranlasst, den Zugang zur Betreuung zu beschränken. Das Vereinigte Königreich schließt seine wichtigste Klinik für die geschlechtsspezifische Behandlung von Kindern und überarbeitet das System, nachdem eine unabhängige Untersuchung ergeben hat, dass sich einige Mitarbeiter unter Druck gesetzt fühlten, einen unhinterfragten affirmativen Ansatz zu verfolgen.
Diejenigen, die in den Vereinigten Staaten zur Vorsicht raten, sind Mitglieder der Gender-Care-Gemeinschaft, die sagen, dass es unethisch und gefährlich ist, einem Kind mit Geschlechtsdysphorie die Behandlung zu verweigern. Man sollte nicht durch Reifen springen müssen, um sein Trans-Sein zu beweisen, sagte Dallas Ducar, ein psychiatrischer Krankenpfleger und Trans-Gesundheitsdienstleister in Massachusetts.
Ducar und Vertreter anderer Kliniken sagten, dass die Wartelisten in vielen Einrichtungen zeigen, dass Kinder bereits erhebliche Hindernisse bei der Behandlung haben, weil es an Anbietern mangelt und Transgender-Patienten im Gesundheitswesen nach wie vor ein Stigma anhaftet. Wenn man unnötige Hindernisse in den Weg legt, wissen wir, dass das Kind immer noch trans sein wird und dass es weiterhin tiefen psychologischen Stress erleben wird, der das Risiko von Selbstmordversuchen oder Selbstmord erhöht, sagte Ducar.
Dr. Marci Bowers, eine auf Transgender-Eingriffe spezialisierte Chirurgin, die im September Präsidentin der WPATH wurde, sagte in einem Interview, dass die Organisation versucht, einen Mittelweg zu finden zwischen denjenigen, die Hormone und Operationen grundsätzlich an einem Automaten verfügbar haben wollen, und den anderen, die der Meinung sind, dass man durch alle möglichen Reifen und Hürden gehen muss.
In ihren neuen Standards of Care hat die WPATH ihre seit langem bestehende Empfehlung beibehalten, Jugendliche umfassend zu untersuchen, um festzustellen, ob sie für eine medizinische Behandlung geeignet sind. Es gibt keine Studien über die langfristigen Ergebnisse geschlechtsspezifischer medizinischer Behandlungen bei Jugendlichen, die nicht umfassend untersucht wurden, heißt es in den Richtlinien. Ohne solche Nachweise, so das Dokument weiter, ist die Entscheidung, geschlechtsangleichende medizinische Eingriffe vorzunehmen, möglicherweise nicht im langfristigen Interesse des jungen Menschen zu diesem Zeitpunkt.
Levine, der stellvertretende US-Gesundheitsminister, sagte, dass die Kliniken vorsichtig vorgehen und dass kein amerikanisches Kind Medikamente oder Hormone gegen Geschlechtsdysphorie erhält, das dies nicht sollte. Es ist nicht so, dass jeder, der hier ankommt, automatisch medizinisch behandelt wird, sagte sie.
EIN GUTER KANDIDAT
Belpre, Ohio, liegt in Washington County, einer ländlichen Gemeinde mit Bauernhäusern, Wohnwagen und Kirchen inmitten üppig grüner Hügel. Die Gegend ist die Heimat von Generationen von Boyers. Danielle, 37, arbeitet im Bildungswesen. Steve Boyer, ein 36-jähriger Klempner und Rohrleger, war im Vorstand eines örtlichen Jahrmarkts, auf dem Ryace und ihr älterer Bruder Aiden Enten und Lämmer ausstellten, die sie züchteten. An den Wochenenden gehen sie campen oder besuchen Reitturniere, bei denen Ryace, die sehr gut reiten kann, an Barrel Races und Roping Events teilnimmt. Jeder kennt die Boyers, sagte Steve.
Als Ryace geboren wurde, hatten Steve und Danielle keine direkten Erfahrungen mit Transgender-Menschen. Im Alter von etwa 4 Jahren bezeichnete sie sich selbst als Mädchen, spielte mit Mädchen bei Freunden und war fasziniert von Frauenkleidung und -schmuck. Am Weihnachtsmorgen 2011, kurz vor ihrem 4. Geburtstag, war Ryace überglücklich, als sie vieles von dem bekam, was sie sich vom Weihnachtsmann gewünscht hatte: Barbiepuppen, ein Puppenhaus und Spielzeug in Rosa und Lila.
Aber Danielle befürchtete, dass Ryace als transsexuelles Mädchen in ihrer konservativen Gemeinde nicht akzeptiert werden würde, und sie wollte ihr Kind vor den Blicken, hasserfüllten Kommentaren und zerbrochenen Beziehungen schützen, die unweigerlich kommen würden. Die Vereinbarung lautete: "Nur das Haus", sagte Danielle.
Ryace wehrte sich ständig dagegen. Wenn Freunde und Nachbarn ihr von Anfang an Komplimente machten, dass sie ein süßer kleiner Junge sei, korrigierte sie sie: Sie sei ein Mädchen. Danielle sah sich dann gezwungen, Ryace zu korrigieren.
Danielle suchte nach Kompromissen. In der Grundschule entschieden sie sich oft für ein Outfit für Ryace, das aus neutralen schwarzen Leggings und bunten T-Shirts bestand. Sie kaufte Kleider und Haarnadeln auf dem Flohmarkt und ließ Ryace sie zu Hause tragen. Wenn sie in die Stadt fuhr, ließ Danielle Ryace die Kleider, die sie über den Jungensachen trug, im Auto zurücklassen.
Als die Mittelstufe und die Pubertät näher rückten, begann Ryace, heimlich BHs und Wimperntusche mit in die Schule zu nehmen. Sie schrieb ihrer Mutter immer wieder SMS: "Wirst du anfangen, mich ein Mädchen zu nennen?
Das Fernsehen und das Internet hatten Ryace die Augen für neue Möglichkeiten geöffnet. Sie sah I Am Jazz, die Reality-TV-Show über Jazz Jennings, ein Transgender-Mädchen, das sich schon in jungen Jahren sozial veränderte und später Pubertätsblocker und Hormone nahm und sich einer Operation unterzog. Sie beobachtete, wie junge Menschen auf YouTube über Geschlechtsdysphorie und ihre Transition diskutierten und sah die Vorher-Nachher-Bilder, die sie teilten. Auf Instagram folgte sie Nikita Dragun, einer Make-up-Künstlerin und einem Model, die sich als Teenager als Transgender geoutet hat und heute 9 Millionen Follower hat.
Das ist tatsächlich ein Ding, erinnerte sich Ryace und dachte damals. Ich kann das tatsächlich tun.
Ryace ist die Art von Kind, auf die sich Ärzte in den Niederlanden bei ihrer Pionierarbeit in den frühen 2000er Jahren zur medizinischen Behandlung von Jugendlichen mit Geschlechtsdysphorie konzentriert haben. Die Forscher des Amsterdam University Medical Center untersuchten ihre Probanden methodisch, um sicherzustellen, dass sie bestimmte Kriterien erfüllten, bevor sie behandelt wurden. Wie Ryace wiesen diese Jugendlichen seit einem sehr frühen Alter eine anhaltende Geschlechtsdysphorie auf, lebten in einer unterstützenden Umgebung und hatten keine ernsthaften psychiatrischen Probleme, die eine Diagnose oder Behandlung beeinträchtigen könnten.
Die Untersuchungen dauerten im Allgemeinen etwa sechs Monate, bevor die Behandlung beginnen konnte. Die Kinder füllten eine Reihe von Fragebögen aus, und die Ärzte sprachen häufig mit ihnen, um sich zu vergewissern, dass ihre Geschlechtsdysphorie andauerte und um sicherzustellen, dass sie die langfristigen Auswirkungen der Behandlung verstanden. Bei Patienten, die psychiatrische Probleme hatten, verlängerten die Forscher die Beurteilungsphase auf mehr als 18 Monate, bevor sie eine medizinische Behandlung in Betracht zogen.
Im Jahr 2011 veröffentlichten die Niederländer detaillierte Ergebnisse ihrer Arbeit. In einer Studie, an der 70 Jugendliche teilnahmen, zeigte die Gruppe nach fast zwei Jahren Behandlung mit Pubertätsblockern weniger Verhaltens- und emotionale Probleme und weniger Symptome einer Depression. Die Gefühle von Angst und Wut waren relativ unverändert. Alle Patienten nahmen danach weiterhin Hormone ein.
Europäische Länder und die Vereinigten Staaten übernahmen das holländische Modell für den neu entstehenden Bereich der geschlechtergerechten Betreuung von Minderjährigen. Die WPATH und andere Berufsgruppen gaben Richtlinien heraus, in denen sie eine umfassende psychologische Beurteilung empfehlen, bevor sie ein Kind zur medizinischen Behandlung überweisen.
In jüngster Zeit erfüllen jedoch viele der Patienten, die in die Kliniken strömen, nicht die Kriterien der niederländischen Forscher. Einige haben erhebliche psychiatrische Probleme, darunter Depressionen, Angstzustände und Essstörungen. Einige haben erst relativ spät Gefühle der Geschlechtsdysphorie geäußert, etwa zu Beginn der Pubertät oder danach, wie veröffentlichte Studien, Gender-Spezialisten und Klinikleiter berichten. In solchen Fällen ist eine umfassendere Untersuchung erforderlich, um andere mögliche Ursachen für die Beschwerden der Patienten auszuschließen.
Und aus ungeklärten Gründen ist eine unverhältnismäßig große Anzahl von Patienten bei der Geburt als weiblich eingestuft worden. In der NIH-Studie zu den Behandlungsergebnissen bei Kindern, die derzeit durchgeführt wird, machten Minderjährige, die bei der Geburt als weiblich eingestuft wurden, 61 % der Teilnehmer aus. Die Klinik für Geschlechtskrankheiten am Childrens Wisconsin Krankenhaus in Milwaukee gab an, dass 65% ihrer Patienten bei der Geburt als weiblich eingestuft wurden. Einige Forscher und Kliniken sind der Meinung, dass Transgender-Frauen seltener eine Behandlung in Anspruch nehmen, weil sie dabei mit einem größeren sozialen Stigma konfrontiert werden. Kritiker der geschlechtsspezifischen Behandlung von Kindern machen den Gruppendruck, der durch die sozialen Medien verstärkt wird, dafür verantwortlich, dass die Zahl der männlichen Transgender, die eine Behandlung suchen, steigt.
Dr. Annelou de Vries, Fachärztin für Kinder- und Jugendpsychiatrie, gehört zu den niederländischen Forschern, deren frühe Arbeiten die Bedeutung einer strengen Patientenbeurteilung vor Beginn einer medizinischen Behandlung belegen. Sie sagte, sie sei zwar besorgt über die wachsende Zahl von Kindern, die auf eine Behandlung warten, aber die schlimmere Sünde sei es, zu schnell zu handeln, wenn Pubertätsblocker und Hormone möglicherweise nicht angemessen sind.
Das existenzielle ethische Dilemma bei der Behandlung von Transgendern besteht einerseits in dem Recht des Kindes auf Selbstbestimmung, sagte de Vries. Auf der anderen Seite steht das Prinzip "Nicht schaden" bei medizinischen Eingriffen. Ist es nicht so, dass wir medizinisch in einen sich entwickelnden Körper eingreifen, ohne die Ergebnisse dieser Eingriffe zu kennen? Vor allem in den Vereinigten Staaten, so de Vries, scheint das Recht der Transgender oder das Recht des Kindes stärker vertreten zu werden. De Vries half bei der Abfassung des Abschnitts über Jugendliche in den aktualisierten Pflegestandards der WPATH. Sie sagte, sie sei erfreut, dass die Formulierung, die die Bedeutung einer strengen Patientenbeurteilung hervorhebt, beibehalten wurde.
In Interviews mit Reuters beschrieben Ärzte und andere Mitarbeiter von 18 Gender-Kliniken im ganzen Land ihre Verfahren zur Beurteilung von Patienten. Keine der Kliniken beschrieb etwas, das den monatelangen Beurteilungen ähnelte, die de Vries und ihre Kollegen in ihrer Untersuchung anwandten.
In den meisten Kliniken trifft sich ein Team von Fachleuten, in der Regel ein Sozialarbeiter, ein Psychologe und ein auf Jugendmedizin oder Endokrinologie spezialisierter Arzt, zunächst zwei oder mehr Stunden lang mit den Eltern und dem Kind, um die Familie, ihre Krankengeschichte und ihre Behandlungsziele kennenzulernen. Sie besprechen auch die Vorteile und Risiken der Behandlungsmöglichkeiten. Sieben der Kliniken gaben an, dass sie, wenn sie keine roten Fahnen sehen und das Kind und die Eltern einverstanden sind, je nach Alter des Kindes beim ersten Besuch problemlos Pubertätsblocker oder Hormone verschreiben können.
Bei diesen Kindern ist es nicht sinnvoll, die Untersuchungen sechs Monate lang hinauszuzögern", sagte Dr. Eric Meininger, leitender Arzt des Gender Health Program am Riley Hospital for Children in Indianapolis. Sie haben sich informiert und kennen das Risiko genau.
Viele Kliniker sträuben sich gegen den Vorwurf, sie würden zu schnell vorgehen und Kinder behandeln, bevor sie sie angemessen untersucht haben. Monatelange Untersuchungen und Beratungen anstelle einer medizinischen Behandlung gefährden die Kinder, pathologisieren sie und verweigern ihnen ihre grundlegende Identität, sagen sie. Bei Minderjährigen mit psychiatrischen Problemen lindert die medizinische Behandlung oft den Leidensdruck der Geschlechtsdysphorie und ermöglicht es den Fachleuten, sich mit den anderen Problemen zu befassen.
Transsexuell zu sein ist eine Identität, keine Diagnose, und Transgender-Menschen wollen nur die Behandlung, die sie bestätigt, wer sie sind, sagte Ducar, der Gesundheitsdienstleister für Transsexuelle in Massachusetts.
Ducar und andere waren enttäuscht, dass die WPATH in ihren aktualisierten Pflegestandards darauf hinweist, dass soziale Einflüsse die Geschlechtsidentität einiger Jugendlicher beeinflussen können. Sie sagten, dass die Idee einer sozialen Ansteckung von Kindern eine beleidigende Fehlannahme aufrechterhält, dass Transgender eine Modeerscheinung ist, die unter beeinflussbaren Jugendlichen durch Freunde und soziale Medien verbreitet wird, und dass sie die Stigmatisierung, das Mobbing und die Diskriminierung, die Transgender erleben, nicht anerkennt.
Dr. Eli Coleman, Direktor des Instituts für sexuelle und geschlechtsspezifische Gesundheit der medizinischen Fakultät der Universität Minnesota, der die Aktualisierung der Pflegestandards der WPATH beaufsichtigt hat, sagte: Ein sachkundiger und kompetenter Kliniker kann zwischen einer ausgeprägten und dauerhaften Geschlechtsidentität einer Person und einer Identität, die möglicherweise sozial beeinflusst ist, unterscheiden.
Die Frage der Beurteilung wird durch den chronischen Mangel an Fachkräften für die psychische Gesundheit von Kindern erschwert, der sich angesichts der landesweit steigenden Raten von Depressionen, Angstzuständen, Stimmungsstörungen und Selbstverletzungen noch verschlimmert hat.
Wir haben nicht genügend Therapeuten und Psychologen, die in diesem Bereich angemessen ausgebildet sind, um mit dem Tempo der zunehmenden Zahl geschlechtsspezifischer Patienten Schritt zu halten, die sich in letzter Zeit geoutet haben, sagte Dr. Michael Irwig, außerordentlicher Professor an der Harvard Medical School und Leiter der Transgender-Medizin am Beth Israel Deaconess Medical Center. Wir werden einige Menschen übersehen, die nicht angemessen untersucht wurden oder die nicht die psychologische Betreuung erhalten haben, die sie brauchen. Das, so Irwig, könnte die Zahl der Menschen erhöhen, die sich später absetzen.
Reuters befragte die Eltern von 39 Minderjährigen, die eine geschlechtsangleichende Behandlung beantragt hatten. Die Eltern von 28 dieser Kinder sagten, dass sie sich unter Druck gesetzt oder gedrängt fühlten, mit der Behandlung fortzufahren.
Kate, eine 53-jährige Mutter aus New Jersey, sagte, dass sie und ihr Mann im November 2020 schockiert waren, als ihr 13-jähriger Sohn ihnen sagte, dass er transsexuell sei. Das Kind, das bei seiner Geburt als weiblich eingestuft wurde, hatte immer mit anderen Mädchen gespielt und sich nie ausdrücklich als Junge identifiziert. Jetzt erfuhren sie, dass er einen männlichen Namen gewählt hatte und mit Pubertätsblockern beginnen und sich die Brüste entfernen lassen wollte.
Nach einer ersten persönlichen Beratung von etwas mehr als einer Stunde mit dem Teenager sagte ein Psychiater, dass er ein guter Kandidat für Pubertätsblocker sei, so Kate. Ein Endokrinologe empfahl dasselbe nach einem 15-minütigen Gespräch mit der Familie. Kate und ihr Mann nahmen auch an einer Elternselbsthilfegruppe teil, die von einem örtlichen Gender-Therapeuten organisiert wurde. Bei all dem, so Kate, war die Botschaft: Lassen Sie Ihr Kind den Bus fahren. Wo immer es Sie hinführt, das sollten Sie tun.
Kate, die darum bat, nur ihren Vornamen zu nennen, um die Identität ihres Kindes zu schützen, hatte sich über Pubertätsblocker informiert. Aus Sorge über deren Off-Label-Einsatz und mögliche Nebenwirkungen wollte sie der Behandlung nicht zustimmen. Sie unterstützt den sozialen Übergang ihres Sohnes, indem sie die von ihm bevorzugten Pronomen verwendet und das Klebeband kauft, mit dem er seine Brüste abklebt. Aber sie findet, dass er zu jung ist, um Entscheidungen über lebensverändernde medizinische Behandlungen zu treffen.
Kinder sind mit 13 oder 14 Jahren manchmal ganz andere Menschen als mit 18 oder 19 Jahren, sagte sie. Als Folge ihrer Entscheidung ist die Beziehung zu ihrem Sohn zerrüttet, sagt Kate. Wenn er sich für eine medizinische Transition entscheidet, nachdem er 18 geworden ist, werden sie und ihr Mann nicht glücklich darüber sein, aber sie werden auch nicht im Weg stehen.
SELBSTMORD-BEOBACHTUNG
Der zerbrechliche Waffenstillstand zwischen Ryace und ihren Eltern Mädchen zu Hause, Junge überall sonst brach zusammen, nachdem Ryace in die Mittelschule kam.
Im Dezember 2019 erlaubte Danielle der damals 11-jährigen Ryace, zu einem Basketballspiel in einer nahegelegenen Schule Make-up und schwarze Schlaghosen zu tragen. Danielles Mutter, Ruth Alden, war bei dem Spiel und schimpfte hinterher mit Danielle. Es sei peinlich für die Familie, sagte Alden, und die anderen Kinder würden sie verprügeln. Ihre Enkelin könnte in den Selbstmord getrieben werden, warnte sie.
Danielle war wütend und verzweifelt. Sie fühlte sich gefangen. Sie hatte schon lange die Befürchtung, dass sie Ryace in den Selbstmord trieb, weil sie darauf bestand, dass ihre Identität geheim bleiben sollte. In dieser Nacht schrie Danielle ihre eigene Mutter an: Was soll ich tun, Mama? Egal wie ich mich entscheide, ich könnte ein totes Kind haben.
Anfang des neuen Jahres trat Danielle, die verzweifelt nach Rat suchte, einer Facebook-Gruppe für Eltern von Transgender-Kindern aus Ohio bei. Das führte sie schließlich zu dem zwei Autostunden entfernten Kinderkrankenhaus in Akron, wo sie sich am 6. August 2020 mit Dr. Crystal Cole und ihrem Team traf.
Dr. Cole, eine gebürtige Akronerin und Spezialistin für Jugendmedizin, gründete 2019 das Krankenhauszentrum für geschlechtergerechte Medizin. In diesem Jahr behandelte die Klinik 25 Patienten. Inzwischen werden dort mehr als 350 junge Menschen behandelt.
In ihrem zweistündigen Gespräch begann Cole mit allgemeinen Fragen zu Ryace, ihrer Familie und ihrer medizinischen Vorgeschichte. Dann konzentrierte sie sich auf Ryaces psychische Gesundheit und ihre Bereitschaft zur Behandlung. Danielle atmete erleichtert auf, als Ryace antwortete, dass sie keine Stimmen höre, keine illegalen Drogen nehme und noch nie versucht habe, sich etwas anzutun.
Der Arzt erläuterte ihr dann die Behandlungsmöglichkeiten. Ryace könnte einen sozialen Übergang machen. Sie könnte sich auch für eine Beratung und Therapie entscheiden, die sie bei der Umstellung unterstützt. Und sie könnte eine medizinische Behandlung für die Transition erhalten. Im Alter von 12 Jahren war Ryace ein Kandidat für die Unterdrückung der Pubertät, um ihr die gefürchteten maskulinen Merkmale zu ersparen, mit bekannten und unbekannten Risiken.
Cole ging dann auf die Gefahr der Untätigkeit ein. Das Risiko, dass Menschen in der Transgender-Bevölkerung einen Selbstmordversuch unternehmen, liegt bei über 40 %, erklärte sie Ryace und Danielle. Eines der Dinge, die dieses Risiko nachweislich senken, ist eine bejahende Betreuung und ein bejahendes Umfeld.
Die Statistik, auf die sich Cole bezog, stammt aus der U.S. Transgender Survey 2015, einer anonymen Online-Umfrage unter fast 28.000 Transgender-Erwachsenen, die vom National Center for Transgender Equality, einer gemeinnützigen Interessengruppe, durchgeführt wurde. Im Vergleich zu den 40 % der Befragten, die angaben, irgendwann in ihrem Leben einen Selbstmordversuch unternommen zu haben, lag die Rate für die allgemeine US-Bevölkerung zu dieser Zeit bei 4,6 %, so die Autoren der Umfrage von 2015.
Es ist eine von mehreren Umfragen, die Fachleute aus dem Gesundheitswesen zitieren, wenn sie Familien mit Kindern beraten, die eine geschlechtsangleichende Betreuung wünschen. Eine weitere wurde vom Trevor Project durchgeführt, einer gemeinnützigen Gruppe, die sich auf die Selbstmordprävention bei LGBTQ-Jugendlichen konzentriert. In dieser anonymen Umfrage aus dem Jahr 2021 gaben 52% der transgender und nicht-binären Befragten im Alter von 13 bis 24 Jahren an, dass sie ernsthaft darüber nachgedacht haben, sich umzubringen. Mehr als 13.000 Befragte, oder 38% der Gesamtstichprobe, identifizierten sich als transgender oder nicht-binär.
Dr. Jonah DeChants, ein Wissenschaftler des Trevor-Projekts, sagte, dass die Umfragedaten der Gruppe eine wirklich wichtige Geschichte über die Auswirkungen auf die psychische Gesundheit erzählen, wenn man eine LGBTQ-Person ist und in einer Welt lebt, die einem sagt, dass man falsch ist, dass man eine Abscheulichkeit ist und dass man nicht sicher ist, wenn man in der Nähe anderer Kinder ist.
Solche Online-Umfragen sind in der Wissenschaft inzwischen üblich, aber die Forscher sagen, dass sie möglicherweise nicht vollständig repräsentativ für die untersuchte Bevölkerung sind. Die Autoren der 2015 U.S. Transgender Survey sagten: Es ist nicht angebracht, die Ergebnisse dieser Studie auf alle Transgender-Personen zu verallgemeinern.
Experten für Gender Care sagen, dass spezifischere Forschung notwendig ist, um festzustellen, ob die medizinische Transition als Minderjähriger Suizidgedanken und Suizide reduziert, verglichen mit denjenigen, die sich sozial umwandeln oder mit dem Beginn der Behandlung warten.
Einige Fachleute aus der Geschlechterforschung beklagen, dass die Selbstmordgefahr zu oft dazu benutzt wird, Eltern unter Druck zu setzen und ihnen sogar Angst zu machen, damit sie einer Behandlung zustimmen. Ich denke, dass es unverantwortlich ist, wenn Kliniker das tun", sagte Anderson, der ehemalige Präsident der US-Sektion von WPATH. Als klinischer Psychologe beurteile ich einen Suizid nicht nach der Zugehörigkeit zu einer Klasse. Das Risiko ist von Person zu Person sehr unterschiedlich.
De Vries, der niederländische Forscher, sagte gegenüber Reuters, dass es keine Beweise dafür gibt, dass eine sofortige Betreuung zu einem Rückgang der Selbstverletzungen führt oder einen Selbstmord verhindern würde.
DeChants vom Trevor Project sagte, er wolle nicht, dass die Daten der Organisation verwendet werden, um Menschen bei Behandlungsentscheidungen unter Druck zu setzen. Wir würden niemals behaupten, dass eine geschlechtsspezifische Gesundheitsversorgung die einzige Möglichkeit ist, das Suizidrisiko zu bekämpfen, aber es ist eine wichtige Option für Jugendliche, ihre Ärzte und ihre Familien, die sie in Betracht ziehen können, sagte er.
Nach der zweistündigen Untersuchung von Ryace waren Dr. Cole und ihr Team zuversichtlich, dass Ryace unter Geschlechtsdysphorie leidet und ein guter Kandidat für eine medizinische Behandlung ist. Ryace ist eine sehr lebensfrohe, ausgeglichene junge Frau, der bei der Geburt zufällig das männliche Geschlecht zugewiesen wurde", sagte Cole. Das Thema Selbstmord beim ersten Besuch anzusprechen, ist für viele Eltern beängstigend, sagte sie, aber es ist eine Realität, nach der wir fragen müssen.
Ein paar Wochen nach ihrem Besuch in Akron kündigte Danielle Ryaces soziale Umwandlung in einer Facebook-Nachricht an Familie und Freunde an. Ich wollte euch nur wissen lassen, dass Ryace die JH (Junior High) als Frau begonnen hat, schrieb sie in einem Beitrag vom 19. September 2020. Sie kann endlich das sein, was sie für sich selbst empfindet. Ein Mädchen. Ich wünschte, das wäre nicht unser Leben, aber das ist es und es ist real und ich muss es zulassen und da sein, um die Scherben aufzusammeln, wenn die Welt hässlich wird. Und das wird sie, also brauchen wir alle Liebe und Unterstützung, die wir bekommen können.
Viele Verwandte und Freunde haben sie unterstützt, darunter auch Alden, Danielles Mutter. Andere sprachen nicht mehr mit den Boyers. Einige Eltern beschwerten sich bei Ryaces Schule darüber, dass sie die Mädchentoilette benutzte. Zuvor hatte sie eine Toilette für Einzelpersonen benutzt. Der Schulleiter stellte sich hinter Ryace.
Ryace war begierig darauf, mit der Behandlung zu beginnen. Worauf warten wir noch? fragte sie ihre Mutter. Im November 2020 nahm Danielle Ryace zu einem Termin bei einem pädiatrischen Endokrinologen der Akron Kliniken mit, um mehr über Pubertätsblocker zu erfahren. Der Endokrinologe setzte Ryace für ihre erste Injektion im März 2021 an.
UNBEKANNTHEITEN
Endo International plc und AbbVie Inc beherrschen den US-Markt für Pubertätsblocker. Die einzige von der FDA zugelassene Anwendung dieser Medikamente bei Kindern ist die zentrale Frühpubertät, eine Erkrankung, bei der Kinder aufgrund einer Funktionsstörung der Hypophyse vor dem 8. oder 9.
Eine Nebenwirkung bei Kindern, die diese Medikamente einnehmen, kann eine Abnahme der Knochendichte sein, die oft mit Vitamin D oder Kalziumpräparaten behandelt wird. Studien haben gezeigt, dass sich die Knochendichte nach Beendigung der Therapie wieder normalisieren kann, aber auch, dass dies bei einigen Transgender-Mädchen möglicherweise nicht der Fall ist.
Im September veröffentlichte die FDA eine Studie, die keine Hinweise auf ein erhöhtes Frakturrisiko bei Patienten mit frühzeitiger Pubertät fand, die Leuprolid, den generischen Namen für AbbVies Lupron und ähnliche Medikamente, einnehmen. Die FDA-Studie untersuchte jedoch keine Fälle von Kindern, die das Medikament wegen Geschlechtsdysphorie einnahmen.
In einer Studie, die 2018 in der medizinischen Fachzeitschrift Clinical Pediatrics veröffentlicht wurde, stellten Forscher der Yale University einen starken Anstieg des Off-Label-Einsatzes von Pubertätsblockern fest und erklärten, dass diese Medikamente in Bevölkerungsgruppen mit normalem Pubertätsverlauf nicht gründlich untersucht wurden.
In Texas zeigten Knochenscans Anfang dieses Jahres, dass ein damals 15-jähriges Kind nach 15 Monaten Einnahme von Pubertätsblockern an Osteoporose erkrankt war. Die Mutter des Teenagers, die nicht genannt werden möchte, weil sie in dem Krankenhaus arbeitet, in dem ihr Kind behandelt wurde, sagte, dass sie dachte, sie hätte alles richtig gemacht, als ihr Teenager sich als Transgender-Mädchen outete. Aber nach den Knochenscan-Ergebnissen, die Reuters vorliegen, sagte sie, dass sie es bereue, ihr Kind auf Pubertätsblocker gesetzt zu haben. Sie stoppte die Lupron-Injektionen und wollte einer Hormontherapie nicht zustimmen.
Das Kind, das sich sozial verändert hat, war zunächst wütend auf sie und drohte, die Schule abzubrechen, sagte sie. Ihre Beziehung ist jetzt besser, sagte sie, obwohl wir nicht über das Geschlecht sprechen.
Eine weitere Besorgnis über Pubertätsblocker kam 2016 auf, als die FDA den Arzneimittelherstellern auftrug, auf dem Etikett des Medikaments zur Behandlung von Kindern mit frühzeitiger Pubertät eine Warnung vor psychiatrischen Problemen hinzuzufügen. Auf dem Etikett von Lupron sagt AbbVie: Bei Patienten, die Pubertätsblocker einnehmen, wurde über psychiatrische Ereignisse berichtet. Dazu gehören emotionale Symptome wie Weinen, Reizbarkeit, Ungeduld, Wut und Aggression.
Die FDA hat die Änderung des Etiketts veranlasst, nachdem sie über ihr Meldesystem für unerwünschte Ereignisse 10 Berichte über Kinder erhalten hatte, die Selbstmordgedanken hatten, einschließlich eines Selbstmordversuchs. Dies geht aus einem Bericht der Behörde vom 5. Dezember 2016 hervor, der von Reuters eingesehen wurde. Einer der Fälle betraf einen 14-jährigen Patienten, der Lupron wegen Geschlechtsdysphorie einnahm, wie aus den Unterlagen hervorgeht. In dem Bericht erklärte die FDA, dass Selbstmordgedanken und Depressionen schwerwiegende Ereignisse sind und dass es genug Beweise gibt, um die Verschreiber zu informieren, selbst wenn die Kausalität unklar ist.
Die Behörde forderte die Arzneimittelhersteller außerdem auf, diese unerwünschten Ereignisse genau zu überwachen und der Behörde detailliertere Berichte vorzulegen. Die FDA überwacht weiterhin psychiatrische Ereignisse im Zusammenhang mit Medikamenten, die für die Behandlung von pädiatrischen Patienten mit zentraler Frühpubertät indiziert sind, so die Behörde.
Berichte über unerwünschte Ereignisse von Medizinern, Verbrauchern und Arzneimittelherstellern helfen der FDA, potenzielle Sicherheitsprobleme mit einem Medikament zu erkennen, die eine Untersuchung rechtfertigen könnten. Allerdings erhält die Behörde nicht für jedes unerwünschte Ereignis eine Meldung, und es gibt keine Gewissheit, dass ein gemeldetes Ereignis durch ein Medikament verursacht wurde. Die Berichte können Fehler, unvollständige Daten oder doppelte Informationen enthalten.
Reuters hat 72 Berichte über unerwünschte Ereignisse gefunden, die der FDA zwischen 2013 und 2021 über Kinder vorgelegt wurden, die Pubertätsblocker einnahmen und suizidales, selbstverletzendes oder depressives Verhalten zeigten. Die Kinder nahmen das Medikament wegen zentraler frühzeitiger Pubertät oder Geschlechtsdysphorie ein oder waren einfach als unter 18 Jahre alt identifiziert worden.
In einem Bericht vom 17. Dezember 2020 an die FDA über unerwünschte Ereignisse wird ein 15-jähriger Patient beschrieben, der Lupron zur Geschlechtertherapie einnahm. Die Patientin hatte eine Vorgeschichte mit einer schweren depressiven Störung und eine familiäre Vorgeschichte mit Depressionen. Während der Einnahme von Lupron verschlechterte sich der Gesundheitszustand des Patienten und er unternahm zwei Selbstmordversuche. AbbVie schrieb in dem Bericht an die FDA, dass es keine vernünftige Möglichkeit gibt, dass die unerwünschten Ereignisse mit Lupron zusammenhängen. Das Unternehmen hat dies nicht näher erläutert.
Dr. Brad Miller, Abteilungsleiter für pädiatrische Endokrinologie an der University of Minnesota Medical School und dem M Health Masonic Childrens Hospital, zeigte sich überrascht über die Anzahl der von Reuters gefundenen Berichte über unerwünschte Ereignisse. Er sagte, er sei besonders besorgt, weil Ärzte Pubertätsblocker für Transgender-Kinder verschreiben, die ohnehin ein höheres Risiko für psychische Probleme haben.
Miller und mehrere andere Ärzte sagten gegenüber Reuters, sie hätten AbbVie, Endo und andere Hersteller von Pubertätsblockern wiederholt gebeten, eine FDA-Zulassung für die Medikamente zur Behandlung von Geschlechtsdysphorie bei Kindern zu beantragen und klinische Studien durchzuführen, um die Sicherheit der Medikamente für eine solche Anwendung festzustellen. Sie sagten, die Unternehmen hätten dies immer abgelehnt. Sie würden sagen, dass die Zulassung viel Geld kosten würde, sagte Miller. Und sie waren nicht daran interessiert, weil (die Transgender-Behandlung) ein politisch heißes Eisen ist.
AbbVie lehnte eine Stellungnahme für diesen Artikel ab. Eine Sprecherin von Endo sagte, das Unternehmen habe keine Pläne, eine Zulassung für die Verwendung seines Medikaments für neue Indikationen zu beantragen. Das Unternehmen reagierte nicht auf Bitten um weitere Kommentare für diesen Artikel.
Da die Verschreibungen von Pubertätsblockern für die Off-Label-Behandlung von Geschlechtskrankheiten zunehmen, machen die Arzneimittelhersteller billigere Alternativen schwieriger zu bekommen.
Der Pubertätsblocker von Endos ist ein Implantat im Oberarm, das bis zu zwei Jahre lang Medikamente freisetzt. Vor etwa einem Jahr teilte das Unternehmen der FDA mit, dass es ein Implantat namens Vantas, das etwa 4.600 Dollar kostete, nicht mehr anbietet. Ärzte und Patienten müssen nun ein ähnliches Endo-Implantat namens Supprelin LA verwenden. Es kostet etwa 45.000 Dollar, wie aus den von Reuters analysierten Preisangaben für Medikamente hervorgeht. Einige Familien mit einer Versicherung mit hohem Selbstbehalt müssen möglicherweise mehrere tausend Dollar aus eigener Tasche bezahlen.
AbbVie vertreibt Lupron für Erwachsene und Kinder, das alle paar Monate per Injektion verabreicht wird. Ärzte sagten, dass es keinen signifikanten Unterschied zwischen den beiden gibt, dass sie aber die billigere Erwachsenenversion bevorzugen, die etwa 4.700 Dollar für eine dreimonatige Dosis kostet. Sie sagten, dass Versicherer manchmal auf der pädiatrischen Version bestehen, die mehr als 10.000 Dollar kostet, wenn der Antrag angibt, dass der Patient ein Kind ist.
Einige Wissenschaftler und Ärzte machen sich auch Gedanken über mögliche neurologische Auswirkungen von Pubertätsblockern. Die Frage ist: Hormone, die während der Pubertät freigesetzt werden, spielen eine wichtige Rolle bei der Entwicklung des Gehirns. Wenn also die Pubertät unterdrückt wird, kann dies zu einer Beeinträchtigung der kognitiven Funktionen führen, z.B. bei der Problemlösung und Entscheidungsfindung?
Dr. John Strang, Forschungsdirektor des Programms für geschlechtsspezifische Entwicklung am Childrens National Hospital in Washington, D.C., und andere Forscher schrieben in einem Papier aus dem Jahr 2020, dass die Unterdrückung der Pubertät wichtige Aspekte der Entwicklung während einer sensiblen Phase der Gehirnorganisation verhindern kann.
Strang sagte damals, dass wir qualitativ hochwertige Forschung benötigen, um die Auswirkungen dieser Behandlung zu verstehen, die in mancher Hinsicht positiv und in anderer möglicherweise negativ sein kann. Er lehnte es ab, sich dazu zu äußern, ob er eine solche Forschung oder eine Finanzierung dafür anstrebt.
Bei ihrem ersten Treffen in der Klinik in Akron wies Dr. Cole die Boyers unverblümt auf die Unbekannten im Zusammenhang mit Pubertätsblockern und der Gehirnentwicklung hin. Wir kennen die langfristigen Auswirkungen auf die kognitiven Funktionen nicht. Es könnte sie besser oder schlechter machen. Wir haben keine Ahnung", sagte Cole. Aber sie sagte, dass sie die Behandlung nicht empfehlen würde, wenn ich nicht die positive Wirkung bei den Patienten sehen würde.
Als sie sieben Monate später in die Klinik zurückkehrte, lächelte die damals 13-jährige Ryace vor einem Whiteboard, auf dem mit grünem Marker das Datum 3-4-21 geschrieben stand. Es war der Tag ihrer ersten Lupron-Injektion. Ein Foto von Ryace von diesem Tag zeigt einen kleinen glitzernden Verband an ihrem Oberschenkel, der durch ihre zerrissene Jeans hindurchschaut.
Die Versicherung der Familie deckt fast alle Kosten.
Als die Monate vergingen, klagte Ryace über Schmerzen in ihren Knien. Sie begann vorsichtshalber mit der Einnahme von Vitamin D, und die Schmerzen verschwanden.
FRAGEN ZUR FRUCHTBARKEIT
Anfang dieses Jahres teilte die Klinik in Akron den Boyers mit, dass es für Ryace an der Zeit sei, den nächsten Schritt in ihrer Behandlung zu tun: eine Hormontherapie, die ihr helfen sollte, die weiblichen Merkmale zu entwickeln, die ihrer Geschlechtsidentität entsprachen.
Ryace war jetzt 14 Jahre alt. In ihren neuen Richtlinien gibt die WPATH keine Altersempfehlung für Hormone ab.
Seit Jahrzehnten ist die Hormontherapie der zentrale Bestandteil der Behandlung, um Erwachsenen die Transition zu erleichtern: Östrogen für Transgender-Frauen und Testosteron für Transgender-Männer.
Aber für Kinder ist die Entscheidung für Hormone komplizierter. Wie bei einem Großteil der Transgender-Medizin besteht die Forschung zu den Auswirkungen von Hormonen auf die Fruchtbarkeit aus kleinen Beobachtungsstudien oder Umfragen bei Erwachsenen, die erhebliche Einschränkungen aufweisen, sagen Experten.
Viele Ärzte erkennen an, dass eine langfristige Hormontherapie die Fruchtbarkeit beeinträchtigen kann, und sie sagen, dass Kinder, die Pubertätsblocker und anschließend Hormone erhalten, das höchste Risiko haben. Da es jedoch keine eindeutigen wissenschaftlichen Erkenntnisse gibt, lassen Ärzte die Frage oft offen, wenn sie mit Kindern und ihren Eltern sprechen.
An einem Dienstag in diesem Jahr saßen der 16-jährige Ethan S. und seine Mutter in einem Untersuchungsraum in einem Vorort von Portland, um mit Dr. Kara Connelly, der Leiterin der Doernbecher Gender Clinic der Oregon Health & Science University, über die Testosterontherapie zu sprechen. Nachdem sie sich die Krankengeschichte der Familie angesehen hatte, fragte Connelly, eine außerordentliche Professorin für pädiatrische Endokrinologie, Ethan, was er sich von Testosteron erhoffte. Die Vertiefung meiner Stimme auf jeden Fall und die Verteilung meines Fetts und so. Und hoffentlich auch Gesichtsbehaarung, sagte er.
Ethan könne diese und andere vermännlichende Veränderungen erwarten, sagte Connelly. Eine tiefere Stimme und Haarwuchs würden dauerhaft sein.
Connelly wandte sich dann der Fruchtbarkeit zu: Nahezu alle Patienten, die die Einnahme von Testosteron beenden, bekommen wieder Menstruationszyklen, sagte sie, und sie können schwanger werden oder ihre Eizellen von jemand anderem verwenden lassen. Wir können nicht mit 100%iger Sicherheit vorhersagen, dass Testosteron keine Auswirkungen auf Ihr Fruchtbarkeitspotenzial hat, sagte Connelly. Alles, was wir wissen, ist, was im Allgemeinen in einer Population passiert, und es sieht so aus, als ob es nicht so schädlich für das Fruchtbarkeitspotenzial ist, wie wir einst dachten.
Connelly stützt sich auf eine Studie aus dem Jahr 2014, die in der Zeitschrift Obstetrics & Gynecology veröffentlicht wurde und in der die Antworten von 41 Transgender-Männern analysiert wurden, die ein Kind bekommen hatten. Fünfundzwanzig von ihnen gaben an, vor der Schwangerschaft Testosteron eingenommen zu haben. Die Forscher räumten jedoch ein, dass in der Umfrage Transgender-Männer, die versuchen, schwanger zu werden und es nicht schaffen, und solche, die nicht austragen, nicht berücksichtigt wurden.
Ethan machte sich keine Sorgen über mögliche Nebenwirkungen der Testosteroneinnahme. Wann kann ich es am ehesten bekommen? fragte er.
In Oregon können Jugendliche ab einem Alter von 15 Jahren ohne elterliche Zustimmung Hormone einnehmen. Ein Sozialarbeiter reichte ihm ein Formular, das Ethan eifrig unterschrieb.
Ethans Mutter, Melissa, unterstützte ihn. Sie sagte, Ethan habe sich bereits sozial verändert, als er vor zwei Jahren begann, über eine medizinische Transition zu sprechen. Dann beging Melissas Vater, der an Alkoholismus und Depressionen litt, im Februar 2021 Selbstmord. Ethan hatte ein enges Verhältnis zu seinem Großvater, und angesichts dieser Familiengeschichte sagte Melissa, dass sie sich noch mehr Sorgen um ihren Sohn machte. Da ist zum einen die Angst davor, was passiert, wenn ich ihm die Transition erlaube, und zum anderen die Angst davor, was passiert, wenn ich es nicht tue", sagte Melissa nach dem Termin.
Nur wenige Kinder entscheiden sich dafür, ihre Eizellen oder ihr Sperma vor der Geschlechtsumwandlung zu konservieren, um für den Fall abgesichert zu sein, dass sie später im Leben Kinder haben möchten. Vor allem die Entnahme von Eizellen kann teuer und invasiv sein. Und für beide Geschlechter kann sie das Unbehagen an ihrem Körper verstärken.
Dr. Angela Kade Goepferd, Kinderärztin und medizinische Leiterin des Programms für Geschlechtsgesundheit am Childrens Minnesota Hospital, bittet Eltern manchmal, einen Brief an ihr zukünftiges erwachsenes Kind zu schreiben, in dem sie es über die Entscheidung informieren, mit Medikamenten zu beginnen, die ihre Fruchtbarkeit beeinträchtigen könnten. Die Ansichten eines Heranwachsenden über die Gründung einer Familie können sich im Laufe der Zeit ändern. Das Ziel ist also, dass sich das Kind an Gespräche und Entscheidungen erinnert, die es getroffen hat, als es jünger war, sagte Goepferd und fügte hinzu: Ich glaube nicht, dass dies einfache Entscheidungen für Familien sind.
In Akron hat Dr. Cole einen ähnlichen Ansatz mit Ryace ausprobiert. Sie schlägt ihren Patienten vor, sich in die Lage eines 35-Jährigen zu versetzen und darüber nachzudenken, was diese Person wollen könnte. Kinder neigen von Natur aus nicht dazu, über langfristige Konsequenzen nachzudenken. So funktioniert ihr Gehirn nicht, sagte Cole.
Zu Hause fragte Danielle Ryace, ob sie sich mit der Möglichkeit abfinde, keine eigenen biologischen Kinder haben zu können. Ryace sagte, sie würde adoptieren. Außerdem hatte ihr eine Freundin bereits angeboten, ein Baby für sie zu bekommen, nachdem sie erwachsen geworden waren. Es könnte traurig sein, aber ich habe kein Problem damit, sagte Ryace ihrer Mutter.
Im April dieses Jahres nahm Ryace Östrogenpillen zusammen mit regelmäßigen Lupron-Spritzen. Der Endokrinologe begann mit einer niedrigen Östrogendosis, die er schrittweise erhöhte, während er Ryace von dem Pubertätsblocker entwöhnte. Ryace geht auch regelmäßig zu einem Berater. Wie viele andere Kliniken, mit denen Reuters gesprochen hat, verlangt auch die Klinik in Akron, dass die meisten Teenager, die Hormone einnehmen, eine Beratung in Anspruch nehmen, um ihnen durch diese körperlich und emotional schwierige Zeit zu helfen.
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Ryace lebt einen Großteil ihres Lebens wie jeder andere Teenager. Aber mit dem Fortschreiten ihrer Umwandlung hat sie immer wieder mit der Ablehnung anderer Verwandter und der Gemeinde zu kämpfen.
Auf der Bezirksmesse im letzten Jahr murrten die Zuschauer, als Ryace zur Pferdeprinzessin gekrönt wurde. In der Stadt sieht sie, wie die Leute mit den Augen rollen und hört ihre abfälligen Kommentare. Während eines Ausflugs im Mai brach sie in Schluchzen aus, als sie sah, wie Schüler einen 16-jährigen Jungen von einer anderen Schule hänselten, der mit ihr geflirtet und sie gebeten hatte, ihr online Nachrichten zu schicken.
Einige Patienten, die sich einer Behandlung wie Ryaces unterziehen, entscheiden sich schließlich für eine Po-Operation. Bei Transgender-Mädchen beinhaltet der Eingriff, der Vaginoplastik mit Penisumkehrung genannt wird, die Schaffung einer Vagina und Vulva aus dem Penis und dem Hodensack des Patienten. Manchmal werden auch die Hoden entfernt. Die Operation ist irreversibel, teuer und kann zu schwerwiegenden Komplikationen führen, die Folgeeingriffe erfordern.
Die Autoren der neuen WPATH-Standards haben in Erwägung gezogen, eine Genitaloperation im Allgemeinen erst ab einem Alter von 17 Jahren durchzuführen, haben aber letztlich keine altersbezogenen Empfehlungen ausgesprochen. Die Endocrine Society setzt dieses Alter auf 18 Jahre fest. In ihrer jüngsten Grundsatzerklärung erklärte die Biden-Administration, dass geschlechtsangleichende Operationen in der Regel im Erwachsenenalter oder von Fall zu Fall im Jugendalter durchgeführt würden.
Genitaloperationen an Minderjährigen sind selten, aber Chirurgen sagen, dass das Interesse daran wächst. Die Komodo-Analyse von Versicherungsansprüchen ergab 56 Genitaloperationen, einschließlich Vaginoplastik und anderer Eingriffe, bei Patienten im Alter von 13 bis 17 Jahren mit einer vorherigen Geschlechtsdysphorie-Diagnose von 2019 bis 2021. Darin sind keine Operationen enthalten, die nicht von der Versicherung übernommen werden. In einem Forschungsartikel aus dem Jahr 2017, in dem 20 der WPATH angehörende Chirurgen in den USA befragt wurden, erklärten die Ärzte, dass die Zahl der Minderjährigen, die sich über Vaginoplastik informieren oder von ihren psychiatrischen Betreuern zur Operation überwiesen werden, deutlich gestiegen sei.
Komplikationen bei Genitaloperationen sind häufig. Eine kalifornische Studie ergab, dass bei einem Viertel von 869 Vaginoplastik-Patientinnen mit einem Durchschnittsalter von 39 Jahren eine chirurgische Komplikation so schwerwiegend war, dass sie erneut ins Krankenhaus eingewiesen werden mussten. Von diesen Patientinnen mussten 44% zusätzlich operiert werden, um die Komplikation zu beheben, zu der auch Blutungen und Darmverletzungen gehörten.
Bei Jugendlichen, die zur Frau werden, können Pubertätsblocker und Hormone eine eventuelle Genitaloperation erschweren. Das liegt daran, dass die Medikamente die Entwicklung der männlichen Genitalien, aus denen eine Vagina und eine Vulva aufgebaut werden, hemmen können. Im Jahr 2020 forderten de Vries und andere niederländische Forscher Kliniker auf, Transgender-Jugendliche und ihre Eltern über dieses Risiko zu informieren, wenn sie mit Pubertätsblockern beginnen.
Bowers, die neue Präsidentin der WPATH und eine Transgender-Frau, sagte, sie mache sich Sorgen, dass einige Patienten, die in jungen Jahren mit Pubertätsblockern beginnen, nie einen Orgasmus haben werden, weil sie vor der Unterbrechung der Pubertät nie einen erlebt haben, unabhängig davon, ob sie operiert werden. Sie sagte, dass die laufende Forschung viele ihrer Bedenken zerstreut hat und dass es nicht nur wahrscheinlich, sondern sogar wahrscheinlich ist, dass die orgasmische Funktion erhalten bleibt. Sie sagte, dass sie Ärzte ermutigt hat, mit Jugendlichen über dieses Risiko zu sprechen, bevor sie mit der Medikation beginnen.
Die Klinik in Akron hat mit den Boyers noch nicht über eine Genitaloperation gesprochen. Das Akron Childrens Hospital bietet keine geschlechtsangleichenden Operationen an.
Insgesamt scheint Ryace von den langfristigen Folgen der Behandlung unbeeindruckt zu sein. Ich habe mich einfach damit abgefunden", sagte sie.
Im Nachhinein verzeiht sie ihrer Mutter, dass sie sie dazu gebracht hat, ihre Identität so lange zu verbergen. Manchmal hat sie mich nicht wirklich beschützt. Sie hat mir nur wehgetan. Und ich weiß, dass sie es nicht so gemeint hat", sagte Ryace. Ich weiß, dass viele Eltern das wahrscheinlich tun und denken, dass sie ihr Bestes tun.
